湖南银行股份有限公司：
本人 ，身份证号码： 。本人因欲购买 （商户名称）的 商品/服务，向贵行申请信用卡尊享金大额分期业务。本人特授权贵行，待尊享金大额分期资金审批通过后，贵行直接将本人申请的分期资金大写：人民币 （小写：￥ ）由本人信用卡账户放款至本人拟进行交易的对手账户中，该交易对手账户信息如下：
账户名称：
开户行：
账号：
本人知悉并同意以下事项，并承诺遵守本人签署的关于湖南银行信用卡及项下尊享金大额分期业务全部合约内容：
1、对于本人在指定的上述商户中所购的上述商品/服务，由本人在贵行申请的信用卡尊享金大额分期资金支付，无需本人现场刷卡交易，贵行即可按照最终核准的信用卡尊享金大额分期额度、期数及利率，通过后台交易操作向本人指定账户放款，该笔放款形成本人名下湖南银行信用卡尊享金大额分期事实，本人承诺承担该笔放款分期本金及分期利息等相关款项的还款义务。
2、本人保证提供给贵行的所有资料真实、完整和有效。
3、本人本次申请的尊享金大额分期资金仅用于本人与贵行约定的合法消费，本人承诺提供给贵行的所有资料均真实、有效、准确、完整。本人本次申请的尊享金大额分期资金支付方式为受托支付，贵行只对本人提供的交易对手信息、用途证明材料等相关资料进行形式审查。因本人提供的相关交易资料不真实、不准确、不完整或无效，导致贵行未及时完成受托支付的，贵行不承担任何责任，如因上述原因导致贵行损失的，贵行有权要求本人承担相应损失赔偿责任。
4、贵行经审核，发现本人提供的用途证明材料等相关资料有不一致或其他瑕疵的，有权要求本人补充、替换、说明或重新提交资料，在本人提交符合贵行要求的资料前，贵行有权拒绝相关款项的发放和支付。
5、贵行经审核，认为本人提供的资料与信用卡尊享金大额分期业务申请约定的用途一致，且提款符合尊享金大额分期申办合约约定的，可将分期资金划入本人指定的收款账户。
6、本人知悉并同意：发生下列情形之一，贵行有权重新确定分期资金发放和支付条件，或停止资金的发放与支付：
A.本人向贵行提供虚假或无效的资料以获取尊享金大额分期资金的。
B.本人不按照尊享金大额分期申请约定提取和支付分期资金的。
C.本人指定的放款账户或支付对象账户被有权机关冻结或止付的。
D.本人违反相关法律、法规、政策、监管规定及贵行信用卡章程、信用卡领用合约、尊享金大额分期申办合约等其他约定的。
7、如果本人指定放款账户或支付对象账户被有权机关冻结或止付，导致贵行无法及时按照本人委托完成受托支付，贵行不承担任何责任，也不影响本人信用卡分期业务的还款义务。
8、因战争、自然灾害等不能预见、不可避免、不能克服的不可抗力事件或非贵行故意或过失原因造成贵行系统故障、通讯故障等事件，导致贵行未按时发放或支付相应款项的，贵行不承担任何责任。
9、本人与交易对手方发生争议的，不影响本人尊享金大额分期业务项下的还款责任。
本授权书自本人签字之日起生效，至本人信用卡尊享金大额分期业务款项全部提取完毕且贵行受托支付事宜办理完毕之日终止。
申请人签字：
日期:
